Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных, грудных и детей до 3 лет

Когда человек слышит упоминание о цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ, CMV-инфекция), то, как правило, связывает ее с беременностью и детскими болезнями. И, по сути, это верно. CMV-инфекция как заболевание, имеющее клинический полиморфизм и неоднородность, наиболее опасна для лиц с иммунодефицитными состояниями, беременных женщин и плода, а также для детей до 3 лет (раннего возраста) и молодых сексуально активных людей (15-25 лет). Именно у них наиболее часто встречается СMV-инфекция с какими-либо симптомами.

Данный материал был подобран таким образом, чтобы наибольший акцент сделать на влияние цитомегаловирусной инфекции на здоровье детей, начиная с внутриутробного периода и до 3 лет.

Этиология СMV-инфекции

CMV-инфекция обусловлена цитомегаловирусом (CMV), семейство герпесвирусов. Он представляет собой генетический материал, представленный ДНК, окруженный гликопептидами и гликолипопротеидами (см. рисунок ниже). Вирус имеет икосаэдрическую форму, неустойчив в окружающей среде, гибнет при температуре выше 60 градусов и предпочитает нейтральную или слабощелочную среду.

Строение цитомегаловируса (CMV)

Патогенность CMV обусловлена следующими факторами:

1. Проникая внутрь лейкоцита или макрофага, способен длительно там сохраняться, одновременно выделяя факторы, направленные на снижение синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2. То есть оказывает иммуносупрессивное действие (подавление иммунитета).
2. Способен проникать в клетки многих тканей: эндотелий сосудов и эндокарда, эпителий любых слизистых оболочек, гепатоциты, клетки нервной системы, ткань слюнной железы.
3. В организме человека может «прятаться» в лейкоцитах и макрофагах и длительно там сохраняться, никак себя не проявляя.

Пути передачи цитомегаловируса у детей:

1. Через гематоплацентарный барьер от матери. Чаще заражение плода происходит, если беременная переносит (перенесла) первичное инфицирование при отсутствовавшем ранее иммунитете к CMV. Повторные заболевания с симптоматикой в меньшей степени опасны для ребенка.
2. Из околоплодных вод.
3. Из секрета канала шейки матки и влагалища.
4. При естественном вскармливании грудного ребенка.
5. Гематогенный (гемотрансфузии у грудничка и новорожденного).
6. Воздушно-капельный путь.
7. Контактный.
8. Трансплантационный (пересадка органов).

Врожденная цитомегалия

Врожденная цитомегаловирусная инфекция возникает при инфицировании плода в утробе матери. Возможные пути передачи в этом случае: через гематоплацентарный барьер (через плаценту), через околоплодные воды, по некоторым данным заражение ребенка возможно даже через сперму отца.

Вероятность инфицирования плода самая большая при первичной CMV- инфекции у матери. Повторное инфицирование или реактивация CMV, уже имеющегося в организме, по данным статистики вызывает инфицирование плода лишь 2-8% случаев.

В зависимости от того, на каком сроке произошло инфицирование, возможны следующие варианты течения беременности и развития заболевания у ребенка:

1. Наиболее часто у грудничков и матерей с нормальным адекватным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно или малосимптомно (до 90% всех случаев).
2. При инфицировании плода на сроке до 2 недель чаще всего происходит невынашивание беременности и выкидыш.
3. Инфицирование плода на сроке до 3 месяцев может стать причиной прерывания беременности, а также формирования пороков развития на тканевом и органном уровне.
4. При развитии тяжелой инфекции на более поздних сроках беременности возможны преждевременные роды, мертворождение, развитие генерализованной формы.

Клинические симптомы цитомегаловирусной инфекции у новорожденных наблюдаются в 5-10% случаев.

Основные симптомы, выявляемые при этой форме инфекции, следующие:

1. Геморрагическая сыпь (наблюдается у 75-80% новорожденных с ЦМВИ). Экзантема при ЦМВИ развивается на фоне тромбоцитопении, может проявляться как в виде небольших петехий, так и в виде крупных элементов.
2. Гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки), желтуха, нарастание в крови печеночных трансаминаз (примерно у 65-75% маленьких пациентов).
3. Микроцефалия и наличие кальцификатов в головном мозге выявляется примерно у половины новорожденных с клиническими проявлениями врожденной CMV-инфекции.
4. Гидроцефалия, хориоретинит, полинейропатия.

Пункты 3-4 при наличии у новорожденного обуславливают неблагоприятный прогноз в отношении последующего психоневрологического статуса ребенка.

5. Низкая масса тела при рождении.
6. Расстройства функции дыхательной системы, врожденная пневмония.
7. Расстройства функции сердечно-сосудистой системы.

При наличии поражения внутренних органов и выраженной симптоматике говорят о генерализованной форме, при отсутствии клиники, но лабораторно доказанной активности – о латентной форме.

Сыпь при CMV-инфекции у новорожденного

Опасность врожденной цитомегаловирусной инфекции заключается в ее возможных последствиях: осложнениях и высоком проценте инвалидизации ребенка в дальнейшем. По данным некоторых авторов (1) 80% детей с клинически выраженной симптоматикой и 10-17% детей с CMV-инфекцией без симптомов имеют в дальнейшем психоневрологические дефекты, а также соматические дефекты развития.

Наиболее часто среди последствий можно выявить:

1. Нейросенсорную тугоухость (НСТ).
2. Атрофию зрительного нерва.
3. Эпилепсию.
4. ДЦП.
5. Сочетание первых четырех пунктов у одного ребенка.
6. Задержку психомоторного и умственного развития.
7. Хронический гепатит, цирроз.

Полностью вылечить эти патологии у ребенка невозможно.

Также среди последствий врожденной CMV-инфекции авторы называют снижение иммунитета, что у детей до 1 года (иногда и до 5-6 лет) проявляется частыми ОРВИ и явлениями дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.

Диагностика врожденной ЦМВИ

Для диагностики врожденной инфекции используют следующие методы:

1. У новорожденных до 3 недель из группы риска или имеющих клинические проявления ВУИ исследуются кровь, моча, спинномозговая жидкость, слюна, амниотическая жидкость, смывы из трахеи методами ПЦР или ДНК-гибридизации на наличие ДНК цитомегаловируса или его антигенов. Особенное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигенов цитомегаловируса в крови (виремия) или в ликворе. В этом случае имеются все данные об активной инфекции. Обнаружение вируса в других субстратах можно наблюдать и при латентной форме, и при персистировании цитомегаловируса в организме.
2. Определенное значение имеют методы лабораторной диагностики, направленные на выявление антител в крови новорожденного. Они называются серологическими реакциями. Однократное определение титров антител не имеет диагностического значения, а вот одновременное определение их у новорожденного и матери, а также динамика изменения титров во времени могут многое прояснить в течении заболевания.
3. Цитологическое исследование. Достоверным признаком наличия цитомегаловируса в организме ребенка являются цитомегалические клетки, однако микроскопией их обнаружить достаточно сложно, поэтому метод используется как вспомогательный.

Оценку и расшифровку результатов анализов см. в таблице ниже.

Положительный результат с определением только лишь IgG, в особенности высокоавидных, у младенцев до полугода не должно вызывать беспокойства у родителей, так как подобный анализ показывает лишь передачу антител от матери.

Скрининг

Скрининг ЦМВИ включает в себя следующие мероприятия:

1. Во время планирования беременности – выполнение анализа на TORCH-комплекс, при обнаружении IgM, IgG – уточнение активности процесса.
2. Во время беременности – выполнение анализов на TORCH-комплекс, оценка активности инфекции и мониторинг состояния плода, УЗИ в декретированные сроки, при необходимости чаще, кардиотокография, по показаниям амниоцентез и кордоцентез.
3. После родов определение уровней IgM, IgG методом иммуноферментного анализа у новорожденного и матери, при необходимости анализ повторяют в динамике.
4. При обнаружении антител из пункта 3 – цитологическое исследование слюны, мочи, ПЦР-диагностика крови, слюны, мочи.

Лечение врожденной ЦМВИ

Лечение врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей включает в себя использование следующих групп лекарственных препаратов:

1. К препаратам патогенетического лечения врожденной ЦМВИ относятся «Цитотект», «Мегалотект», «Цитогам» (специфический иммуноглобулин), комплексный неспецифический иммуноглобулин, интерфероны («Виферон») и его индукторы (например, «Циклоферон»), иммуномодуляторы («Т-активин», «Рибомунил», «Имунофан»).
2. Прямые противовирусные препараты: «Ацикловир», «Фоскарнет», «Ганцикловир» и др. Решение о необходимости их назначения принимает лечащий врач в зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов.
3. Симптоматические средства назначаются для купирования и коррекции основных симптомов: гепатопротекторы, противосудорожные препараты, антибиотики, растворы для инфузий и пр.

Основные схемы назначения противовирусной терапии у новорожденных представлены в таблице ниже.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста

Заражение новорожденного также возможно в процессе родов (вирус попадает из секрета цервикального канала и влагалища), при грудном вскармливании (из молока матери).  А цитомегаловирус у детей может появляется после гемотрансфузий, после близкого контакта с другим ребенком, больным ОРВИ.

При заражении ребенка в период жизни с момента родов у него может развиваться приобретенная ЦМВИ: либо латентная форма (бессимптомная), либо мононуклеозоподобная, либо генерализованная. Наиболее подвержены ЦМВ-инфекции дети грудного возраста и до 3 лет. Инкубационный период составляет 4-12 недель. Чаще всего у здорового ребенка приобретенная цитомегаловирусная инфекция протекает без симптомов, об активности ее можно судить лишь по результатам лабораторной диагностики. Активность ЦМВИ подтверждается наличием в крови ребенка специфических антител IgM, а также нарастанием титра специфических антител IgG с низкой авидностью (в 4 и более раз).

Острая мононуклеозоподобная форма (цитомегаловирусный мононуклеоз) у детей раннего возраста характеризуется следующими признаками:

1. Лихорадка неправильного типа, т.е. в течение дня скачки температуры не имеют никакой закономерности, начало заболевания обычно острое.
2. Признаки общей интоксикации: миалгии (боли в мышцах), слабость, вялость, снижение аппетита у ребенка, капризы и повышенная утомляемость.
3. Увеличение лимфатических узлов, подчелюстных, околоушных, а особенно шейных.
4. В ротоглотке гиперемия, может быть ангина.
5. Увеличение слюнных желез – сиалоаденит.
6. Увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия).
7. Сыпь геморрагического характера.

Генерализованная форма встречается у детей раннего возраста нечасто, как правило, на фоне иммунодефицита. При ней характерно вовлечение в патологический процесс нескольких внутренних органов и систем: пневмония, протекающая по типу интерстициальной, вялотекущей, затяжной, гепатит, с увеличением размеров печени и повышением в биохимическом анализе крови уровней печеночных ферментов, менингит/менингоэнцефалит, реже миокардит, нефрит, энтероколит.

В общем анализе крови при генерализованной цитомегаловирусной инфекции наблюдается анемия, лимфоцитопения с лейкопенией либо напротив лимфоцитоз на фоне лейкопении, тромбоцитопения, с которой связано развитие геморрагического синдрома.

Диагностика и терапия приобретенной СMV-инфекции у детей до 3 лет

Диагностика приобретенной формы данной инфекции включает в себя:

1. Выполнение неспецифических исследований: ОАК, ОАМ, биохимия крови, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости рентгенография легких, ЭКГ, ЭХО-КС.
2. Выполнение специфических исследований – ИФА для определения уровня IgG, IgM, при этом трактовка полученных результатов та же, что и при врожденной форме (см. выше), определение виремии методом ПЦР, цитология.
3. Методы лабораторной диагностики для проведения дифференциального диагноза с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, а также других инфекционных заболеваний.

Лечение приобретенной формы ЦМВ-инфекции у детей до 3 лет включает в себя назначение препаратов следующих групп:

1. Латентное течение CMV-инфекции лечения не требует, потому что полностью вылечить цитомегаловирус у детей невозможно, около 90% взрослого населения имеют его носительство. Цель терапии – добиться перевода активной инфекции в «спящее» состояние.
2. Дети с мононуклеозоподобной формой в качестве лечения получают:
   • Препараты интерферона («Виферон») и/или его индукторы (стимуляторы выработки) – «Циклоферон».
   • Иммуномодуляторы – «Рибомунил», «Имунофан», «Левамизол».
   • Жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен в возрастной дозировке перорально и/или в свечах.
   • Антисептики для орошения полости рта и носовой полости: «Мирамистин» с доказанной противовирусной активностью, «Хлоргексидин».
   • Поливитамины.
3. При поражении нескольких (многих) внутренних органов CMV-инфекцию специалисты будут лечить следующими препаратами:
   • Противовирусные: «Ганцикловир», «Фоскарнет» и другие в зависимости от сопутствующей патологии и тяжести состояния маленького пациента.
   • Неспецифический комплексный человеческий иммуноглобулин – «Сандоглобулин», «Интраглобин», «Хумаглобин».
   • Специфические иммуноглобулины против CMV – «Цитотект», «Неоцитотект» и др.
   • Доказана эффективность применения специфических и неспецифических иммуноглобулинов одновременно с интерферонами («Виферон»).
   • Иммуномодуляторы – «Т-активин», «Рибомунил», «Имунофан».
   • . Часто на фоне снижения иммунитета под воздействием CMV присоединяется вторичная бактериальная инфекция (особенно значимо при цитомегаловирусной пневмонии), которую необходимо лечить антибиотиками в соответствии с чувствительностью микроорганизмов.
   • Гепатопротекторы, ферменты, энтеросорбенты при наличии гепатита, энтероколита.
   • Мочегонные, противосудорожные препараты и др.

Дополнительные источники:

1. Последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции. Кузьмина С.В. Рожновская Н.И. Артемчик Т.А, Бруй Н.В. УЗ «3-я городская детская клиническая больница», Минск, Беларусь, УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь, УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», Минск, Беларусь.
2. Диагностика, лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции у беременных. В.Н. Кузьмин. Журнал «Лечащий врач» 11/02.
3. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика. А.Л. Заплатников, Н.А. Коровина, М.Ю. Корнева, А.В. Чебуркин. Журнал «Лечащий врач» 08/05.
4. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение. Н.И. Кудашов. Журнал «Лечащий врач» 03/06.