Симптомы, причины заражения, лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – это заболевание вирусной природы полиморфного характера, клинические проявления и симптомы которого чаще встречаются у детей раннего возраста, при этом латентные формы и носительство цитомегаловируса можно наблюдать у вплоть до 90% взрослого населения (в развитых странах до 50%). Данная инфекция не относится к ЗППП, лечение и диагностику ее осуществляет врач-инфекционист.

Этиология CMV

Возбудитель инфекции, как понятно из самого названия, цитомегаловирус (Cytomegalovirus hominis, CMV), относится он к семейству герпесвирусов. Представляет собой икосаэдр, внутри которого расположена ДНК, окруженная снаружи гликолипидами и гликопротеинами (см. рисунок ниже). Неустойчив к высоким температурам, погибает уже при 60°С.

Перечислим факторы патогенности этого вируса:

1. Немецкими специалистами было выявлено негативное влияние цитомегаловируса (CMV) на выстилку эндотелия сосудов и полостей сердца (эндокард), он подавляет метаболизм в клетках эндотелия, блокирует его обновление и регенерацию, влияя на эндоваскулярные факторы роста. По их мнению, этим можно объяснить некоторые хронические воспалительные процессы в сосудах (эндартерииты) и развитие атеросклероза.
2. Иммуносупрессивное действие (т.е. угнетение иммунитета) связано с подавлением синтеза интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-2, а также ответа на них иммунокомпетентных клеток.
3. Вирус осуществляет проникновение внутрь клеток за счет адгезии на клеточной мембране, а затем проникает в цитоплазму лейкоцитов и макрофагов, где и сохраняется длительное время.
4. При проникновении в другие клетки вирус изменяет их метаболизм, таким образом формируются характерные цитомегалические клетки. Это гигантские клетки, с ядром большого размера, похожим на «совиный глаз». Ядро и цитоплазма таких клеток содержат включения размножающегося вируса. Цитомегалические клетки можно выявить в слюне и биоптате слюнной железы, спинномозговой жидкости и эпителии, выстилающем желудочки мозга, в ткани почек, в срезах печени. Это достоверный диагностический признак, применение которого затруднено в практической медицине.

Эпидемиология

Заражение цитомегаловирусом происходит от матери к ребенку через гематоплацентарный барьер (плаценту), через околоплодные воды, в родах из слизистого отделяемого цервикального канала и влагалища, через грудное молоко. Существует половой путь передачи инфекции от партнера к партнеру при абсолютно любом виде секса, через поцелуи. Не исключается заражение воздушно-капельным путем, особенно от лиц с мононуклеозоподобными состояниями. Возможно заражение трансплантационным и гематогенным путями (т.е. при пересадке органов и гемотрансфузиях).

Инкубационный период составляет 2 недели – 3 месяца. У большинства людей цитомегаловирусная инфекция протекает латентно (скрыто), внешне никаких клинических признаков, симптомов не выявляется. Ее наличие и течение устанавливаются лабораторными исследованиями. Но у части детского и взрослого населения ЦМВ-инфекция имеет клинические проявления. Особенно опасна она для детей и беременных женщин на любом сроке, а также для лиц с иммунодефицитами.

Рассматривать симптоматику ЦМВ-инфекции будем в зависимости от ее формы согласно международной классификации.

Цитомегаловирусная инфекция классифицируется следующим образом (в настоящее время не существует признанной всеми единой классификации):

1. Врожденная, т.е. ребенок рождается у матери с признаками ЦМВ-инфекции, заражение происходит во внутриутробном периоде от матери любым из ранее описанных путей передачи.
2. Приобретенная – заражение происходит в период жизни любым из описанных выше путей.
3. В зависимости от выраженности клинических проявлений:
   • острая;
   • хроническая;
   • латентная;
   • генерализованная.
4. В зависимости от пораженного органа:
   • гепатит;
   • пневмония;
   • панкреатит;
   • хориоретинит;
   • тромбоцитопения;
   • нефрит;
   • сиалоаденит;
   • инфекционный мононуклеоз / мононуклеозоподобный синдром (до 8-10% всех случаев инфекционного мононуклеоза, клинически заболевание мало отличается от инфекционного мононуклеоза, возбудителем которого является вирус Эпштейна-Барр);
   • генерализованная форма.

По степени тяжести:

1. Легкое течение.
2. Средней степени.
3. Тяжелое течение.

Коды международной классификации болезней (МКБ) представлены в таблице ниже.

Цитомегаловирус и беременность

Обычно о цитомегаловирусе (CMV, ЦМВ) говорят в контексте планируемой беременности либо уже при ее наличии. Причина такого внимания заключается в том, что вирус этот сам по себе более опасен для плода, его нормального развития и физиологии, чем для взрослого человека. А также известен тот факт, что на фоне гормональной перестройки во время беременности общий и местный иммунитет у женщины снижается, чтобы эмбрион нормально прикрепился к стенке матки и правильно развивался, с чем и связана активизация всех скрытых до этого момента инфекций.

Когда женщине нужно пройти обследование и когда следует волноваться

Лучше всего первичный скрининг на TORCH-комплекс выполнить в период планирования беременности или же как можно раньше после получения положительного теста. Сами по себе результаты обследования ничего не скажут (см. подробнее раздел «Лабораторная диагностика»). Если обнаруживаются только антитела к цитомегаловирусу группы G, анти-CMV-IgG с высокой авидностью, значит, женщина уже переносила ЦМВИ ранее, вирус есть у нее в организме и находится в спящем состоянии. Для подтверждения можно повторить исследование через 2 недели и, если титр не меняется в сторону увеличения более чем в четыре раза, дальше по этому поводу не переживать.

Другой вариант – антител не выявлено, вообще никаких. В этом случае женщина здорова, но находится в группе риска по возникновению первичной формы ЦМВИ (а именно первичная форма наиболее неблагоприятна для плода), обследование на CMV нужно у таких женщин выполнять в динамике каждые 3 месяца.

Третий вариант возникает, когда в крови выявляются анти-CMV-IgM, анти-CMV-IgG с низкой авидностью – здесь возможны две ситуации: женщина сейчас находится в острой фазе ЦМВИ либо переболела ею в течение последних 2-3 месяцев.

Наиболее опасна, конечно, первая ситуация, когда женщина достоверно переносит острую фазу ЦМВИ, на ранних сроках она обычно провоцирует выкидыши и несовместимые с жизнью патологии у плода. Для подтверждения необходимо выполнить ПЦР, ДНК-гибридизацию, выявление вируса культурологическим способом. Для анализа взять кровь, амниотическую жидкость. При подтверждении первичной ЦМВИ у беременной женщины за нею и плодом устанавливается медицинское наблюдение: пристальное внимание к данным УЗИ, допплерографии, кардиотокографии, выполняется исследование амниотической жидкости, пуповинной крови плода.

Сомнительные ситуации при обследовании на CMV возникают, когда на фоне обнаружения антител класса G c высокой авидностью вдруг появляются антитела класса М, характерные для первичного иммунного ответа. Здесь может быть ситуация реинфекции или персистирования CMV (эффект длительного IgM). Снова обращаем внимание на индекс авидности и титры в динамике. При отсутствии их нарастания в четыре раза и более и при высокой авидности (выше 42%) риск внутриутробного инфицирования плода невысокий (см. таблицу в разделе «Лабораторная диагностика»).

Врожденная ЦМВИ (код МКБ Р35.1)

Клиническая картина при данной форме во многом зависит от того, на каком сроке произошло инфицирование плода. Врожденная цитомегаловирусная инфекция может быть и бессимптомной, и с клиническими проявлениями.

Основные признаки у новорожденных с врожденной ЦМВИ:

1. Низкая масса тела при рождении, задержка внутриутробного развития.
2. Расстройства функции дыхательной системы, явления сердечно-сосудистой недостаточности.
3. Гепатоспленомегалия – увеличение размеров печени и селезенки, гепатит.
4. Желтуха – от нормальной физиологической желтухи отличается длительностью и степенью выраженности.
5. Сыпь геморрагического характера.
6. Микроцефалия, неврологические расстройства, хориоретинит.
7. Лимфаденопатии.
8. Анемия и тромбоцитопения.
9. Интерстициальный нефрит – воспалительный процесс в интерстициальной ткани почек.

Как правило, срок максимальных клинических проявлений – период новорожденности (3-5 недель после рождения). При тяжелом течении ЦМВИ достаточно высокий процент летального исхода. При наличии у новорожденного микроцефалии, неврологических расстройств, хориоретинита высок процент инвалидизации ребенка в дальнейшем.

Лечение врожденной ЦМВ-инфекции

Этиотропная (т.е. направленная на возбудителя) терапия проводится при цитомегаловирусной инфекции с клиническими проявлениями и выраженной активностью по данным лабораторной диагностики: обнаружение ДНК и/или антигенов вируса в крови, анти-CMV-IgM, низкоавидных анти-CMV-IgG с нарастанием титров в динамике (подробнее см. раздел «Лабораторная диагностика»).

Препараты этиотропной терапии:

1. «Цитотект» – препарат выбора, специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин.
2. «Интраглобин», «Хумаглобин», «Пентаглобин», «Октагам» – неспецифические иммуноглобулины.
3. Противовирусные лекарственные препараты назначаются редко, так как токсичны для новорожденного – «Ацикловир», «Ганцикловир», «Фоскарнет».

Основные дозировки препаратов этиотропного лечения сведены в таблицу ниже.

Патогенетическая терапия направлена на активизацию собственной иммунной системы новорожденного препаратами-иммуномодуляторами («Циклоферон», «Неовир» и пр.)

Большое значение имеет симптоматическая терапия, назначаемая посиндромно. То есть при лихорадке – жаропонижающие препараты, при судорогах – противосудорожные и т.д.

Приобретенная ЦМВИ у детей

У детей старшего возраста может развиваться приобретенная ЦМВИ, чаще в виде острого мононуклеозоподобного синдрома. Данная форма характеризуется:

• возникновением лихорадки и симптомов общей интоксикации. Начало заболевания острое, лихорадка неправильного типа, выражены слабость, головные боли, боли в животе. Ребенок отказывается от еды;
• периферической лимфаденопатией (увеличение периферических лимфоузлов, подчелюстных, околоушных, шейных, особенно передних);
• катаральными явлениями: умеренное слизистое отделяемое из полости носа, гиперемия зева, увеличение размеров небных миндалин, может быть ангина;
• гепатоспленомегалией и сыпью;
• болезненностью околоушной железы при пальпации (надавливании) – это так называемый сиалоаденит. Данная симптоматика может и отсутствовать;
• в ОАК: лейкоцитозом, увеличением числа атипичных мононуклеаров, нейтрофилов со сдвигом влево. Для дифференциальной диагностики с истинным инфекционным мононуклеозом (возбудитель вирус Эпштейна-Барр) проводятся реакции Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра.

Генерализованная форма приобретенной цитомегаловирусной инфекции характеризуется вовлечением в патологический процесс дыхательной и сердечно-сосудистой системы. У ребенка помимо лихорадки, головных болей, болей в мышцах и суставах, гепатоспленомегалии появляются признаки воспаления легких – мучительный кашель, сначала сухой, затем переходящий во влажный, при выслушивании определяются влажные хрипы и крепитация в тех сегментах, где развивается воспалительный процесс.

Ребенок может ощущать нехватку воздуха, одышку инспираторного или смешанного характера, т.е. затруднен либо вдох, либо и вдох, и выдох. Часто при ЦМВИ наслаивается также бактериальная инфекция, причиной которой является иммуносупрессивное действие вируса.

На вопрос, можно ли вылечить цитомегаловирус, а точнее ЦМВИ, сразу следует ответить, что нет. На современном этапе медицины его можно лишь перевести из активной фазы в «спящее» состояние. То есть вирус в организме останется. С этим связан современный подход к лечению ЦМВИ.

Бессимптомная (латентная) форма приобретенной ЦМВИ лечения не требует. Для лечения же других форм используются препараты интерферона («Циклоферон», «Кипферон», «Виферон» – патогенетическая терапия), препараты комплексных иммуноглобулинов (этиотропная терапия). В качестве симптоматических могут быть назначены НПВС – ибупрофен, парацетамол в возрастных дозировках, адсорбенты – «Смекта», «Энтеросгель» и пр., ферменты – панкреатин, креон в возрастных дозировках, поливитамины и другие группы препаратов. Лечение при ЦМВИ назначает только врач.

Латентная цитомегаловирусная инфекция у детей

В последнее время активно изучается влияние латентной бессимптомной ЦМВИ на состояние здоровья ребенка. Считается, что в силу иммуносупрессивного (угнетение иммунитета) действия цитомегаловируса дети с латентной формой обычно попадают в категорию «часто болеющих», у них чаще развиваются бактериальные инфекции: отиты и гаймориты, бронхиты, пневмонии, циститы и пиелонефриты. По некоторым данным, в группе «часто болеющих детей» цитомегаловирусная инфекция выявляется в 75% случаев.

В связи с вышесказанным можно рекомендовать родителям, чьи дети относятся к группе «часто болеющих», часто получают бактериальные осложнения после банальной ОРВИ, дополнительно обследовать ребенка не только у иммунолога, но и у врача-инфекциониста на предмет «скрытых инфекций».

Приобретенная цитомегалия у взрослых

Чаще всего встречается в двух вариантах: латентная форма у здоровых и генерализованная форма у лиц с иммунодефицитными состояниями.

К факторам иммунодефицита, способствующим развитию клинических проявлений цитомегаловирусной инфекции у взрослых, отнесем:

1. ВИЧ-инфекция.
2. Прием цитостатических препаратов по любому поводу.
3. Паранеопластический синдром (наличие злокачественной опухоли).
4. Врожденные иммунодефициты.
5. Сопутствующая патология: системные заболевания, сахарный диабет и др.
6. Хронический стресс.

Латентная форма не имеет каких-либо четких признаков: может наблюдаться фебрилитет или субфебрилитет неясной природы (повышение температуры без других симптомов). Генерализованная форма у взрослых характеризуется следующими признаками:

1. Помимо ЦМВИ часто присоединяется бактериальная инфекция, их симптоматика объединяется.
2. Наблюдается тяжелое состояние пациента, высокая лихорадка, симптомы общей интоксикации, гепатоспленомегалия, периферическая лимфаденопатия, атипичная пневмония в легких вялотекущего характера.
3. Гепатит сопровождается выраженным холестазом.
4. В ОАК и биохимии крови: увеличение числа атипичных мононуклеаров, лимфоцитоз с общей лейкопенией, увеличение содержания АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ.
5. В мокроте можно обнаружить цитомегалические клетки.

Третья форма встречается у взрослых реже – острый мононуклеозоподобный синдром. В этом случае наблюдается следующая симптоматика:

1. Острая респираторная вирусная инфекция с лихорадкой, гепатоспленомегалией (увеличение размеров печени и селезенки), сыпью. Лихорадка имеет неправильную кривую, т.е. в течение дня колебания температуры могут быть совершенно разными по длительности и интенсивности. Возможны ознобы, миалгии и артралгии, головные боли.
2. В анализе крови наблюдаются лимфоцитоз, атипичные мононуклеары составляют 10% и более.
3. Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) и тонзиллит не выявляются.
4. Длительность заболевания составляет 2-6 недель, после сохраняется астеновегетативный синдром: слабость, похудение, ухудшение аппетита, снижение настроения и эмоционального фона.
5. Возможные осложнения: атипичная пневмония, миокардиты, энцефалиты и полинейропатии.

Лечение ЦМВИ у взрослых осуществляется медикаментозными препаратами симптоматического и патогенетического действия: интерфероны, НПВС, иммуномодуляторы, местные антисептики, поливитамины, гепатопротекторы, ферменты и пр. При присоединении бактериальной и грибковой инфекции – антибиотики, противогрибковые препараты. Тяжелое течение генерализованной формы может потребовать применения специфического иммуноглобулина.

Лабораторная диагностика паразита

Наиболее актуально использование методов лабораторной диагностики у женщин, планирующих беременность, у беременных, желательно на малых сроках, женщин с привычным невынашиванием беременности и отягощенным акушерским анамнезом (так называемое обследование на TORCH-комплекс, в котором буковка «С» означает цитомегаловирус), а также у лиц с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, системные заболевания соединительной ткани, прием цитостатиков, пациенты с опухолевыми заболеваниями).

К показаниям для проведения лабораторной диагностики можно также отнести обследование пациентов с лихорадкой и субфебрилитетом неясного генеза, неуточненной гепатоспленомегалией, особенно с нарастанием в динамике печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ), атипичной пневмонией с затяжным течением.

1. Определение в крови антител к цитомегаловирусу класса М, анти CMV-IgM. Иммуноглобулины (антитела) класса М всегда возникают при первичном заражении, они отвечают за развитие так называемого первичного иммунного ответа. Методы, используемые для обнаружения и подсчета количества этих иммуноглобулинов, – РСК (менее информативен), ИФА, иммуноблотинг.
2. Антитела к цитомегаловирусу класса G, анти CMV-IgG. Иммуноглобулины класса G синтезируются в организме при повторном развитии заболевания (либо при повторном заражении, либо при активации персистирующих в организме инфекций, к коим и относятся ЦМВИ). В диагностике имеет значение не сам факт обнаружения антител класса G (так как носителями вируса могут быть до 90% населения), а динамика их титров с разницей 10-14 дней (метод называется исследование парных сывороток) или индекс авидности. Авидностью называется способность антител крепко связываться с антигенами возбудителя. При первичном ответе авидность сначала низкая, но впоследствии нарастает.

Индекс авидности при обследовании на ЦМВИ до 35% свидетельствует об острой инфекции, 36-41% – о стадии реконвалесценции, а авидность более 42% говорит о том, что обследуемый когда-то перенес ЦМВ-инфекцию, возможно, в латентной форме. Методы, необходимые для выявления иммуноглобулинов класса G, те же, что и в первом пункте.

3. Определение в исследуемом материале (мазки, кровь, моча, спинномозговая жидкость, слюна) генетического материала цитомегаловируса – ДНК или отдельных антигенов. Для этого применяются методы ПЦР, ДНК-гибридизация.
4. Выявление цитомегалических клеток цитологическим методом. Способ достоверный, но малочувствительный. Только в 50% случаев при инфицировании CMV удается обнаружить такие клетки (см. рисунок ниже).
5. Выделение вируса в культуре клеток (чаще всего эмбриона), высокочувствительный и достоверный метод, но трудоемкий.

Чтобы понять значение тех или иных титров и результатов обследования на ЦМВИ (CMV), внимательно изучите таблицу ниже.

Профилактика цитомегалии

Профилактические меры при инфекционных заболеваниях подразделяются на общие (на уровне общества) и индивидуальные (на уровне отдельного человека). Также существует неспецифическая профилактика (например, профилактика всех ОРВИ) и специфическая – в отношении конкретного заболевания.

Для цитомегаловирусной инфекции общая неспецифическая и специфическая профилактика заключается в следующем:

1. Изоляция больных с симптомами ОРВИ, мононуклеозоподобным синдромом, особенно от детей и беременных.
2. Регулярное проветривание кабинетов в офисах и медучреждениях, групп в ДДУ, классов в школе несколько раз в день, минимум 30 минут, в любую погоду.
3. Увлажнение воздуха в комнатах, кабинетах с помощью устройств с функцией очистки.
4. Обучение в классах школы инфекционным заболеваниям, половому воспитанию с настороженностью к заболеваниям, имеющим половой путь передачи инфекции, способам предохранения. Информирование детей о том, что только презерватив способен защитить от большинства ИППП.
5. Мониторинг всех беременных и новорожденных детей, а также всех женщин, планирующих беременность, вне зависимости от наличия клинических проявлений.
6. Создание настороженности участковых педиатров в отношении ЦМВИ, рекомендации проведения обследования перед плановыми вакцинациями грудничков на скрытые инфекции.
7. Контроль препаратов крови для гемотрансфузий, а также обследование доноров на цитомегаловирусную инфекцию.
8. Разработка специфической вакцины от ЦМВИ.

Индивидуальная профилактика заключается в следующем:

1. Регулярное проветривание дома, использование увлажнителей и длительные прогулки на свежем воздухе.
2. Избегание контактов с больными ОРВИ и мононуклеозоподобными состояниями, ношение респираторной маски в эпидемии, смена одноразовой маски должна осуществляться каждый час.
3. Упорядоченная половая жизнь без частой смены партнеров, использование презервативов при любом виде секса.
4. Обследование обоих партнеров не только на ИППП, но и на скрытые инфекции.
5. При планировании беременности заранее пройти обследование не только на TORCH-комплекс, но и на обнаружение ДНК вируса в крови, в слизистом отделяемом цервикального канала и влагалища. Для этого необходимо обращаться к гинекологу и инфекционисту.
6. Избегание выполнения татуировок, а также контроль обработки инструментария для выполнения маникюра и педикюра.

Хочется напомнить, что вылечить ЦМВИ при проникновении ее в организм невозможно, современная медицина может лишь перевести активную инфекцию в «спящее» состояние.

Дополнительные источники:

1. Цитомегаловирусная Инфекция. В.Ф. Учайкин, Л.Н. Гусева. Кафедра детских инфекционных болезней педиатрического факультета с курсом вакцинопрофилактики ФУВ, РГМУ.
2. Внутриутробные Инфекции: диагностика, лечение, профилактика. А.Л. Заплатников, Н.А. Коровина, М.Ю. Корнева, А.В. Чебуркин.
3. Цитомегаловирусная Инфекция Г.В. Яцык, Н.Д. Одинаева, И.А. Беляева. - ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. «Практика педиатра. В помощь врачу». - 2009, октябрь. - С. 5-12.
4. Клинико-лабораторная характеристика персистирующих форм герпес-вирусной инфекции у детей. З.И. Пирогова, Ф.Н. Рябчук. - Журнал «Лечащий врач», 8/10.
5. Эффективность иммунотропной терапии часто болеющих детей, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции. В.В. Краснов, А.П. Обрядина, А.А. Кулова, Е.А. Кулова, И.В. Астраханцева, Т.В. Бархатова. – РМЖ.