Что такое дисменорея у женщин и как ее лечить?

Болезненные менструации (дисменорея) – частое явление у женщин, многими воспринимаемое как норма. Между тем, боль может свидетельствовать о гинекологическом или психосоматическом заболевании, которые являются угрозой для репродуктивного здоровья женщины. Болевой синдром приводит к снижению активности и трудоспособности, а в некоторых случаях вызывает психические расстройства. Существует несколько причин дисменореи, поддающихся медикаментозному лечению. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и сильной боли проводится хирургическое вмешательство, направленное на блокирование нервных импульсов в матке.

Описание болезни

С болевым синдромом во время менструаций (дисменореей) сталкивается до 85% женщин и 90% девушек-подростков, но лишь 15% из них обращаются за медицинской помощью из-за сильной боли, влияющей на качество жизни и трудоспособность. Это одна из самых распространенных патологий в гинекологической практике.

В медицинской науке различают несколько видов дисменореи:

• первичную (эссенциальную);
• вторичную (приобретенную, органическую).
• неуточненную.

Первичная дисменорея – это функциональное заболевание, проявляющееся у подростков после наступления менструаций (или через 0,5-3 года после менархе, когда устанавливается овуляторный цикл), и не связанное с органическими поражениями женских половых органов. Вторичная дисменорея чаще всего наблюдается у женщин в возрасте старше 30 лет и возникает на фоне следующих заболеваний:

• эндометриоз (разрастание клеток эндометрия) матки, влагалища, яичников;
• воспалительные болезни матки и ее придатков;
• пороки развития внутренних половых органов;
• миома, леймиома матки;
• опухоли в маточных трубах и яичниках;
• спаечный процесс в органах малого таза.

Большинство женщин испытывают боль в первые 1-2 суток после начала менструации. Сильная боль во время месячных истощает нервную систему и способствует развитию астенического состояния, ухудшению когнитивных способностей. При наличии интенсивной болезненности необходимо пройти обследование у гинеколога для исключения серьезных патологий женских половых органов.

Причины

Точная причина болезненных месячных у женщин неизвестна. Выделяют несколько ключевых факторов, к которым относятся:

• Врожденные или приобретенные нарушения синтеза простагландинов – физиологически активных веществ, отвечающих за сокращение мускулатуры матки; тромбоксанов, сужающих сосуды и повышающих артериальное давление, и лейкотриенов, повышающих тонус гладких мышц. При ановуляторных месячных, когда из яичника не выходит яйцеклетка и не образуется желтое тело, наблюдается высокий уровень эстрогенов, стимулирующих синтез фермента циклооксигеназы. Этот фермент отвечает за выработку простагландинов. Избыток простагландинов в женских половых органах приводит к сокращению мышечного слоя в матке, снижается кровоснабжение миометрия, происходит спазм кровеносных сосудов и накопление гормонов, ионов кальция и калия. В результате раздражения нервных окончаний и спазмов возникает боль в нижней части живота. Простагландины не только влияют на ткани матки, но и ухудшают кровоснабжение в других участках тела, с чем связано возникновение вегетативных нарушений. Причина повышенного содержания простагландинов в эндометрии у некоторых женщин до конца не выяснена.
• Дисплазия соединительной ткани (неправильное ее формирование в предродовом и послеродовом периоде у новорожденных девочек).
• Дефицит магния. У девочек в возрасте 13-18 лет, страдающих дисменореей, в 70% случаев выявляется недостаток магния.
• Врожденная недостаточность сосудистой системы органов малого таза, синдром яичниковой вены.
• Пороки развития матки и влагалища. Болезненные менструации в этом случае появляются вместе с наступлением менархе.
• Гипертонус матки (спазмогенная дисменорея). В норме базальный тонус сосудов матки во время месячных не превышает 10 мм рт. ст. В течение 10 минут матка испытывает 3-4 быстрых безболезненных сокращения, во время которых давление в сосудах поднимается до 120 мм рт. ст. У женщин, страдающих дисменореей, это давление выше, а количество сокращений больше, в связи с чем происходит нарушение кровообращения в эндометрии и возникает сильная болезненность. На повышение тонуса матки влияет также антидиуретический гормон вазопрессин, повышенное количество которого выявляется у больных женщин.

Болезненность менструаций и уровень простагландинов

Факторами риска для дисменореи являются следующие:

• курение, в том числе пассивное;
• раннее появление месячных;
• малоподвижный образ жизни;
• длительные и обильные месячные;
• психологические расстройства;
• наследственная предрасположенность;
• частые стрессы;
• низкий уровень жизни, неполноценное питание;
• варикозное расширение вен в малом тазу;
• сексуальное насилие в детстве.

Постоянное ожидание болезненных ощущений каждый месяц приводит к тому, что болезнь приобретает психосоматический характер (психогенная дисменорея).

Симптомы

Главным симптомом дисменореи является болевой синдром внизу живота. Кроме этого признака, у разных женщин наблюдаются и другие:

• головная боль, головокружение, обмороки, непереносимость резких звуков и запахов;
• расстройство пищеварения – метеоризм, диарея, ложные позывы к дефекации, рвота, тошнота, ухудшение или усиление аппетита, кишечные колики, повышенное слюноотделение;
• тахикардия (увеличение частоты ударов сердца), нарушение сердечного ритма, боли в сердце;
• повышение температуры, потливость, чувство жара;
• отеки;
• кожный зуд, появление красных пятен на шее, бледность, синюшная окраска кожи;
• повышенная зябкость, озноб, внутренняя дрожь;
• боль в суставах, судороги;
• одышка, приступы удушья;
• повышенное выделение мочи, учащенное мочеиспускание;
• бессонница или сонливость;
• повышенная раздражительность, агрессивность, депрессия;
• общая слабость.

У 80% девочек первичная дисменорея протекает в тяжелой и среднетяжелой степени, несмотря на регулярный цикл месячных. Наиболее частыми вегетативными расстройствами у молодых девушек являются тошнота, рвота, головная боль, головокружения и общая слабость. За несколько дней перед месячными может наблюдаться резкая прибавка веса.

Нарушение в развитии соединительной ткани у девушек можно заподозрить при наличии следующих патологий:

• сосудистые сетки под тонкой кожей на груди, спине и конечностях;
• подкожные кровоизлияния при щипках;
• атрофированная, блестящая кожа, образующаяся в области повреждений;
• стрии;
• близорукость;
• грыжи;
• повышенная подвижность суставов;
• чрезмерно эластичная кожа;
• варикозное расширение вен;
• деформация грудной клетки;
• наличие в анамнезе пролапса митрального клапана;
• сколиоз;
• плоскостопие.

О наличии дефицита магния можно косвенно судить по следующим признакам:

• боли в животе, обусловленные кишечными спазмами;
• неустойчивый стул – запоры сменяются диареей;
• ларинго- и бронхоспазмы;
• спастические сокращения в матке.

Существуют также характерные симптомы дисменореи для различных заболеваний:

• При нарушениях в развитии соединительной ткани – боль появляется за 2-3 дня до месячных и развивается по нарастающей. Максимальная интенсивность болезненных ощущений, часто отдающих в поясницу, наблюдается в первый день.
• При пороках развития внутренних половых органов характерны следующие признаки: усиление боли и ее длительности в течение года после наступления первых месячных у девочки; одинаковая локализация болезненности.
• При эндометриозе – ноющий характер боли, отдающей в область поясницы и прямой кишки, подъем температуры. Иногда развивается синдром «острого живота»: приступ сильной боли, тошнота, рвота, потеря сознания. Дополнительным симптомом является болезненный половой акт.
• Аденомиоз матки – боль появляется задолго до месячных (5-7 дней), наиболее сильной становится на вторые-третьи сутки после начала менструального кровотечения. Со временем месячные становятся обильнее.
• Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин – ноющая или тянущая боль за 1-3 суток до начала месячных и ее усиление в конце менструации.

Диагностика

Для постановки диагноза дисменореи проводят следующие обследования:

• сбор личного и семейного анамнеза;
• оценка психического и эмоционального статуса;
• взятие мазка на флору;
• вагиноскопия, лапароскопия и гистероскопия (по показаниям, для выявления эндометриоза, полипов, синехий и оценки состояния внутренних половых органов);
• УЗИ органов малого таза;
• УЗИ сердца для выявления пролапса митрального клапана;
• общий, биохимический и гормональный анализ крови;
• электроэнцефалография, реоэнцефалография;
• ЭКГ.

Приоритетным направлением при исследовании является выявление причин органического происхождения болей у подростков и женщин.

Первичную и вторичную дисменорею необходимо дифференцировать потому, что от этого зависит тактика лечения. Болезненные менструации характерны также для следующих заболеваний:

• эндометриоз;
• миома матки;
• воспаление маточных труб и яичников (сальпингоофорит);
• пороки развития матки (ее неоднородная структура, седловидная форма, двурогая матка);
• негативные последствия от введения внутриматочной спирали;
• внутриматочные синехии.

Одним из способов выявления причины дисменореи является тест с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Пациентка принимает таблетки в течение пяти дней. В первый день женщина должна самостоятельно оценить уровень боли по четырехбалльной шкале через 0,5; 1; 2 часа после приема лекарства и затем – каждые три часа. В последующие четыре дня пациентка принимает по одной таблетке трижды в день, оценивая свое состояние один раз утром. На шестой день проводят анализ эффективности НПВС и характер дисменореи:

• если болевой синдром проходит в течение трех часов после приема лекарства и эффект сохраняется, то это является признаком дисменореи, обусловленной повышенным уровнем простагландинов;
• сохранение или усиление болезненности в первые три дня и ее ослабление к пятому дню свидетельствует об эндометриозе;
• в случае когда боль уменьшилась после первого приема НПВС, а затем возобновилась и не прекращается, можно заподозрить наличие воспалительного заболевания органов малого таза;
• полное отсутствие анальгезирующего эффекта наблюдается при пороках развития органов малого таза, психопатии, нарушение обмена эндорфинов и лейкотриенов.

Гормональный анализ крови сдают за 3-5 суток до начала менструации. По соотношению гормонов и другим показателям определяют степень тяжести заболевания:

• легкая степень – нормальный уровень эстрадиола и прогестерона, на ЭЭГ выявляются общемозговые изменения, дисфункция мезодиэнцефальных и стриопаллидарных структур мозга;
• средняя степень – сниженное количество прогестерона во второй фазе менструального цикла, общемозговые изменения, дисфункция срединно-стволовых структур мозга;
• тяжелая степень – повышенная концентрация эстрадиола, прогестерон может быть в норме. Дисфункция диэнцефально-стволовых структур мозга.

Лечение

При вторичной дисменорее основой лечения является устранение органических заболеваний женских половых органов. При первичной форме болезни назначают следующие препараты:

• НПВС (нимесулид, диклофенак калия, индометацин, ибупрофен, напроксен, кетопрофен и другие). Они не только являются анальгетиками, но и опосредованно сокращают выработку простагландинов, отвечающих за возникновение болевого синдрома. Эти препараты начинают принимать за 1-2 дня до предполагаемой даты наступления месячных. После 2-4 курсов у пациенток уменьшается или полностью исчезает болевой синдром на несколько месяцев. Дозировка следующая: одна таблетка 1-2 раза в первый день при легкой степени дисменореи, одна таблетка 2-3 раза в сутки за 1-3 дня до начала месячных и до купирования болевого синдрома при среднем и тяжелом течении синдрома.
• Витамин E в дозировке 200-400 мг/сут. для снижения вегетативных нервных расстройств и нормализации работы ЦНС.
• Фолиевая кислота (400-4000 мг/сут. курсами по две недели), комплексные витаминные препараты.
• При дисплазии соединительной ткани и дефиците магния (определяется в биохимическом анализе крови) назначают препараты магния (Магне B6, Магнелис, Магвит и другие). Препараты магния принимают длительными курсами (по четыре месяца) дважды в год. При наличии симптомов недостаточности, но нормальном уровне микроэлемента в сыворотке крови, эти лекарственные средства пьют по одной таблетке в день. Если дефицит ярко выражен, то таблетки следует принимать по два раза в день.
• При эндометриозе применяют антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (трипторелин, бусерелин, гозерелин, лейпрорелин) в инъекциях один раз в месяц в течение 3-4 месяцев.
• Седативные средства используют для устранения тревожного синдрома (экстракт валерианы).

При отсутствии эффекта от НПВС применяют другие лекарственные препараты:

• Гормональная терапия (при наличии у женщины нарушения уровня эстрогена и прогестерона). Эти средства используют в овуляторной фазе месячного цикла, начиная с 14-15-го дня, когда вырабатывается наибольшее количество эстрогена. Для лечения применяются низко- и микродозированные комбинированные оральные контрацептивы (Новинет, Регулон, Джес и другие) или препараты гормональной заместительной терапии (Фемостон). При тяжелой форме дисменореи назначают Логест, Линдинет. Препараты принимают 21 или 63 дня с перерывом в семь суток.
• У девочек с тяжелой формой заболевания назначают гестагены, вырабатываемые желтым телом (Дюфастон, Утрожестан). Эти средства принимают в течение 3-6 месяцев во второй фазе месячного цикла, ежедневно.

У женщин с варикозным расширением вен показано лечение с помощью венотоников (Диосмин, Венарус, Флебодиа, Детралекс). Применение анальгетиков без выраженного противовоспалительного эффекта (парацетамол, пнальгин), а также спазмолитиков (Но-Шпа и другие) оказывает меньший эффект при среднем и тяжелом течении дисменореи, чем НПВС.

К не медикаментозным мерам относятся следующие:

• соблюдать режим дня, не переутомляться;
• отрегулировать пищевой рацион – перед наступлением месячных употреблять легкоусвояемые и витаминизированные продукты;
• исключить во время менструации молоко, кофе, жирную пищу;
• использовать средства физиотерапии – лечебную гимнастику, акупунктуру, иглорефлексотерапию, магнитотерапию, диадинамотерапию, гипербарическую оксигенацию, флюктуоризацию, амплипульстерапию, мануальную терапию.

В тяжелых случаях, когда не удается установить причину стойкой дисменореи, или она не поддается лечению, а также при наружном эндометриозе, кистах яичника, пороках развития матки и влагалища осуществляется хирургическое вмешательство. Для устранения болезненности во время месячных проводят пресакральную невроэктомию и абляцию, при которых блокируют восходящие нервные пучки на уровне шейки матки. Операции проводятся эндоскопическим способом.