Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных, грудных и детей до 3 лет

05.06.2015

ВАЖНО! Сергей Бубновский: Эффективное средство от венерических заболеваний существует... Читайте далее >>

Когда человек слышит упоминание о цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ, CMV-инфекция), то, как правило, связывает ее с беременностью и детскими болезнями. И, по сути, это верно. CMV-инфекция как заболевание, имеющее клинический полиморфизм и неоднородность, наиболее опасна для лиц с иммунодефицитными состояниями, беременных женщин и плода, а также для детей до 3 лет (раннего возраста) и молодых сексуально активных людей (15-25 лет). Именно у них наиболее часто встречается СMV-инфекция с какими-либо симптомами.

Данный материал был подобран таким образом, чтобы наибольший акцент сделать на влияние цитомегаловирусной инфекции на здоровье детей, начиная с внутриутробного периода и до 3 лет.

Этиология СMV-инфекции

CMV-инфекция обусловлена цитомегаловирусом (CMV), семейство герпесвирусов. Он представляет собой генетический материал, представленный ДНК, окруженный гликопептидами и гликолипопротеидами (см. рисунок ниже). Вирус имеет икосаэдрическую форму, неустойчив в окружающей среде, гибнет при температуре выше 60 градусов и предпочитает нейтральную или слабощелочную среду.

Этиология СMV-инфекции
Строение цитомегаловируса (CMV)

Патогенность CMV обусловлена следующими факторами:

  1. Проникая внутрь лейкоцита или макрофага, способен длительно там сохраняться, одновременно выделяя факторы, направленные на снижение синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2. То есть оказывает иммуносупрессивное действие (подавление иммунитета).
  2. Способен проникать в клетки многих тканей: эндотелий сосудов и эндокарда, эпителий любых слизистых оболочек, гепатоциты, клетки нервной системы, ткань слюнной железы.
  3. В организме человека может «прятаться» в лейкоцитах и макрофагах и длительно там сохраняться, никак себя не проявляя.

Пути передачи цитомегаловируса у детей:

  1. Через гематоплацентарный барьер от матери. Чаще заражение плода происходит, если беременная переносит (перенесла) первичное инфицирование при отсутствовавшем ранее иммунитете к CMV. Повторные заболевания с симптоматикой в меньшей степени опасны для ребенка.
  2. Из околоплодных вод.
  3. Из секрета канала шейки матки и влагалища.
  4. При естественном вскармливании грудного ребенка.
  5. Гематогенный (гемотрансфузии у грудничка и новорожденного).
  6. Воздушно-капельный путь.
  7. Контактный.
  8. Трансплантационный (пересадка органов).

Врожденная цитомегалия

Врожденная цитомегаловирусная инфекция возникает при инфицировании плода в утробе матери. Возможные пути передачи в этом случае: через гематоплацентарный барьер (через плаценту), через околоплодные воды, по некоторым данным заражение ребенка возможно даже через сперму отца.

Вероятность инфицирования плода самая большая при первичной CMV- инфекции у матери. Повторное инфицирование или реактивация CMV, уже имеющегося в организме, по данным статистики вызывает инфицирование плода лишь 2-8% случаев.

В зависимости от того, на каком сроке произошло инфицирование, возможны следующие варианты течения беременности и развития заболевания у ребенка:

  1. Наиболее часто у грудничков и матерей с нормальным адекватным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно или малосимптомно (до 90% всех случаев).
  2. При инфицировании плода на сроке до 2 недель чаще всего происходит невынашивание беременности и выкидыш.
  3. Инфицирование плода на сроке до 3 месяцев может стать причиной прерывания беременности, а также формирования пороков развития на тканевом и органном уровне.
  4. При развитии тяжелой инфекции на более поздних сроках беременности возможны преждевременные роды, мертворождение, развитие генерализованной формы.

Клинические симптомы цитомегаловирусной инфекции у новорожденных наблюдаются в 5-10% случаев.

Основные симптомы, выявляемые при этой форме инфекции, следующие:

  1. Геморрагическая сыпь (наблюдается у 75-80% новорожденных с ЦМВИ). Экзантема при ЦМВИ развивается на фоне тромбоцитопении, может проявляться как в виде небольших петехий, так и в виде крупных элементов.
  2. Гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки), желтуха, нарастание в крови печеночных трансаминаз (примерно у 65-75% маленьких пациентов).
  3. Микроцефалия и наличие кальцификатов в головном мозге выявляется примерно у половины новорожденных с клиническими проявлениями врожденной CMV-инфекции.
  4. Гидроцефалия, хориоретинит, полинейропатия.

ВАЖНО!

Как спасти себя и забыть о венерологических болезнях рассказывает доктор медицинских наук, профессор Бубновский Сергей Михайлович. Читать интервью >>

Пункты 3-4 при наличии у новорожденного обуславливают неблагоприятный прогноз в отношении последующего психоневрологического статуса ребенка.

  1. Низкая масса тела при рождении.
  2. Расстройства функции дыхательной системы, врожденная пневмония.
  3. Расстройства функции сердечно-сосудистой системы.

При наличии поражения внутренних органов и выраженной симптоматике говорят о генерализованной форме, при отсутствии клиники, но лабораторно доказанной активности – о латентной форме.

Врожденная цитомегалия
Сыпь при CMV-инфекции у новорожденного

Опасность врожденной цитомегаловирусной инфекции заключается в ее возможных последствиях: осложнениях и высоком проценте инвалидизации ребенка в дальнейшем. По данным некоторых авторов (1) 80% детей с клинически выраженной симптоматикой и 10-17% детей с CMV-инфекцией без симптомов имеют в дальнейшем психоневрологические дефекты, а также соматические дефекты развития.

Наиболее часто среди последствий можно выявить:

  1. Нейросенсорную тугоухость (НСТ).
  2. Атрофию зрительного нерва.
  3. Эпилепсию.
  4. ДЦП.
  5. Сочетание первых четырех пунктов у одного ребенка.
  6. Задержку психомоторного и умственного развития.
  7. Хронический гепатит, цирроз.

Полностью вылечить эти патологии у ребенка невозможно.

Также среди последствий врожденной CMV-инфекции авторы называют снижение иммунитета, что у детей до 1 года (иногда и до 5-6 лет) проявляется частыми ОРВИ и явлениями дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.

Диагностика врожденной ЦМВИ

Для диагностики врожденной инфекции используют следующие методы:

  1. У новорожденных до 3 недель из группы риска или имеющих клинические проявления ВУИ исследуются кровь, моча, спинномозговая жидкость, слюна, амниотическая жидкость, смывы из трахеи методами ПЦР или ДНК-гибридизации на наличие ДНК цитомегаловируса или его антигенов. Особенное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигенов цитомегаловируса в крови (виремия) или в ликворе. В этом случае имеются все данные об активной инфекции. Обнаружение вируса в других субстратах можно наблюдать и при латентной форме, и при персистировании цитомегаловируса в организме.
  2. Определенное значение имеют методы лабораторной диагностики, направленные на выявление антител в крови новорожденного. Они называются серологическими реакциями. Однократное определение титров антител не имеет диагностического значения, а вот одновременное определение их у новорожденного и матери, а также динамика изменения титров во времени могут многое прояснить в течении заболевания.
  3. Цитологическое исследование. Достоверным признаком наличия цитомегаловируса в организме ребенка являются цитомегалические клетки, однако микроскопией их обнаружить достаточно сложно, поэтому метод используется как вспомогательный.

Диагностика врожденной ЦМВИ

Оценку и расшифровку результатов анализов см. в таблице ниже.

Метод лабораторной диагностики Результаты анализов, характерные для активной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного и грудничка
ИФА, иммуноблот, твердофазный радиоиммунологический анализ,
реже выполняют РСК, РИФ в силу их сравнительно низкой чувствительности
Обнаружили у новорожденного анти-CMV-IgM (иммуноглобулин класса М, положительный).
Обнаружили у новорожденного анти-CMV-IgG (положительный) с низким индексом авидности, при этом в динамике (спустя 2-3 недели) титр нарастает в 4 раза и более
ПЦР Обнаружили ДНК цитомегаловируса в крови или ликворе (положительный качественный ПЦР-анализ), высокий титр ДНК-CMV при ПЦР является одним из наиболее достоверных критериев активности (положительный количественный ПЦР
ДНК-гибридизация
Цитология Выявление цитомегалических клеток в слюне или моче ребенка

Положительный результат с определением только лишь IgG, в особенности высокоавидных, у младенцев до полугода не должно вызывать беспокойства у родителей, так как подобный анализ показывает лишь передачу антител от матери.

Скрининг

Скрининг ЦМВИ включает в себя следующие мероприятия:

  1. Во время планирования беременности – выполнение анализа на TORCH-комплекс, при обнаружении IgM, IgG – уточнение активности процесса.
  2. Во время беременности – выполнение анализов на TORCH-комплекс, оценка активности инфекции и мониторинг состояния плода, УЗИ в декретированные сроки, при необходимости чаще, кардиотокография, по показаниям амниоцентез и кордоцентез.
  3. После родов определение уровней IgM, IgG методом иммуноферментного анализа у новорожденного и матери, при необходимости анализ повторяют в динамике.
  4. При обнаружении антител из пункта 3 – цитологическое исследование слюны, мочи, ПЦР-диагностика крови, слюны, мочи.

Лечение врожденной ЦМВИ

Лечение врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей включает в себя использование следующих групп лекарственных препаратов:

  1. К препаратам патогенетического лечения врожденной ЦМВИ относятся «Цитотект», «Мегалотект», «Цитогам» (специфический иммуноглобулин), комплексный неспецифический иммуноглобулин, интерфероны («Виферон») и его индукторы (например, «Циклоферон»), иммуномодуляторы («Т-активин», «Рибомунил», «Имунофан»).
  2. Прямые противовирусные препараты: «Ацикловир», «Фоскарнет», «Ганцикловир» и др. Решение о необходимости их назначения принимает лечащий врач в зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов.
  3. Симптоматические средства назначаются для купирования и коррекции основных симптомов: гепатопротекторы, противосудорожные препараты, антибиотики, растворы для инфузий и пр.

Основные схемы назначения противовирусной терапии у новорожденных представлены в таблице ниже.

Название препарата Дозировка Способ применения и схема лечения
«Цитотект» 2 мл/кг 1 раз в сутки, в/в капельно, через день, 5 инъекций
«НеоЦитотект» 1 мл/кг 1 раз в сутки через день, всего на курс 5 инъекций
«Интраглобин» 2-8 мл/кг 1 раз в сутки, в/в капельно, 5 инфузий
Комплексный иммуноглобулин- сандоглобулин 0,5-1,0 г/кг В/в капельно, повторные инъекции через 1-2 недели
«Ганцикловир» 5-10 мг/кг/сут. Доза вводится в виде двух в/в инфузий, курс - 2 недели
«Фоскарнет» 60 мг/кг 3 раза в сутки,тв/в капельно, курс - 2 недели

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста

Заражение новорожденного также возможно в процессе родов (вирус попадает из секрета цервикального канала и влагалища), при грудном вскармливании (из молока матери).  А цитомегаловирус у детей может появляется после гемотрансфузий, после близкого контакта с другим ребенком, больным ОРВИ.

При заражении ребенка в период жизни с момента родов у него может развиваться приобретенная ЦМВИ: либо латентная форма (бессимптомная), либо мононуклеозоподобная, либо генерализованная. Наиболее подвержены ЦМВ-инфекции дети грудного возраста и до 3 лет. Инкубационный период составляет 4-12 недель. Чаще всего у здорового ребенка приобретенная цитомегаловирусная инфекция протекает без симптомов, об активности ее можно судить лишь по результатам лабораторной диагностики. Активность ЦМВИ подтверждается наличием в крови ребенка специфических антител IgM, а также нарастанием титра специфических антител IgG с низкой авидностью (в 4 и более раз).

Острая мононуклеозоподобная форма (цитомегаловирусный мононуклеоз) у детей раннего возраста характеризуется следующими признаками:

  1. Лихорадка неправильного типа, т.е. в течение дня скачки температуры не имеют никакой закономерности, начало заболевания обычно острое.
  2. Признаки общей интоксикации: миалгии (боли в мышцах), слабость, вялость, снижение аппетита у ребенка, капризы и повышенная утомляемость.
  3. Увеличение лимфатических узлов, подчелюстных, околоушных, а особенно шейных.
  4. В ротоглотке гиперемия, может быть ангина.
  5. Увеличение слюнных желез – сиалоаденит.
  6. Увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия).
  7. Сыпь геморрагического характера.

Генерализованная форма встречается у детей раннего возраста нечасто, как правило, на фоне иммунодефицита. При ней характерно вовлечение в патологический процесс нескольких внутренних органов и систем: пневмония, протекающая по типу интерстициальной, вялотекущей, затяжной, гепатит, с увеличением размеров печени и повышением в биохимическом анализе крови уровней печеночных ферментов, менингит/менингоэнцефалит, реже миокардит, нефрит, энтероколит.

В общем анализе крови при генерализованной цитомегаловирусной инфекции наблюдается анемия, лимфоцитопения с лейкопенией либо напротив лимфоцитоз на фоне лейкопении, тромбоцитопения, с которой связано развитие геморрагического синдрома.

Диагностика и терапия приобретенной СMV-инфекции у детей до 3 лет

Диагностика приобретенной формы данной инфекции включает в себя:

  1. Выполнение неспецифических исследований: ОАК, ОАМ, биохимия крови, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости рентгенография легких, ЭКГ, ЭХО-КС.
  2. Выполнение специфических исследований – ИФА для определения уровня IgG, IgM, при этом трактовка полученных результатов та же, что и при врожденной форме (см. выше), определение виремии методом ПЦР, цитология.
  3. Методы лабораторной диагностики для проведения дифференциального диагноза с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, а также других инфекционных заболеваний.

Диагностика и терапия приобретенной СMV-инфекции у детей до 3 лет

Лечение приобретенной формы ЦМВ-инфекции у детей до 3 лет включает в себя назначение препаратов следующих групп:

  1. Латентное течение CMV-инфекции лечения не требует, потому что полностью вылечить цитомегаловирус у детей невозможно, около 90% взрослого населения имеют его носительство. Цель терапии – добиться перевода активной инфекции в «спящее» состояние.
  2. Дети с мононуклеозоподобной формой в качестве лечения получают:
    • Препараты интерферона («Виферон») и/или его индукторы (стимуляторы выработки) – «Циклоферон».
    • Иммуномодуляторы – «Рибомунил», «Имунофан», «Левамизол».
    • Жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен в возрастной дозировке перорально и/или в свечах.
    • Антисептики для орошения полости рта и носовой полости: «Мирамистин» с доказанной противовирусной активностью, «Хлоргексидин».
    • Поливитамины.
  3. При поражении нескольких (многих) внутренних органов CMV-инфекцию специалисты будут лечить следующими препаратами:
    • Противовирусные: «Ганцикловир», «Фоскарнет» и другие в зависимости от сопутствующей патологии и тяжести состояния маленького пациента.
    • Неспецифический комплексный человеческий иммуноглобулин – «Сандоглобулин», «Интраглобин», «Хумаглобин».
    • Специфические иммуноглобулины против CMV – «Цитотект», «Неоцитотект» и др.
    • Доказана эффективность применения специфических и неспецифических иммуноглобулинов одновременно с интерферонами («Виферон»).
    • Иммуномодуляторы – «Т-активин», «Рибомунил», «Имунофан».
    • . Часто на фоне снижения иммунитета под воздействием CMV присоединяется вторичная бактериальная инфекция (особенно значимо при цитомегаловирусной пневмонии), которую необходимо лечить антибиотиками в соответствии с чувствительностью микроорганизмов.
    • Гепатопротекторы, ферменты, энтеросорбенты при наличии гепатита, энтероколита.
    • Мочегонные, противосудорожные препараты и др.

Дополнительные источники:

  1. Последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции. Кузьмина С.В. Рожновская Н.И. Артемчик Т.А, Бруй Н.В. УЗ «3-я городская детская клиническая больница», Минск, Беларусь, УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь, УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», Минск, Беларусь.
  2. Диагностика, лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции у беременных. В.Н. Кузьмин. Журнал «Лечащий врач» 11/02.
  3. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика. А.Л. Заплатников, Н.А. Коровина, М.Ю. Корнева, А.В. Чебуркин. Журнал «Лечащий врач» 08/05.
  4. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение. Н.И. Кудашов. Журнал «Лечащий врач» 03/06.

Кто сказал, что вылечить венерические заболевания тяжело?

  • Невероятно… Можно вылечить сифилис, гонорею, микоплазмоз, трихомониаз и другие венерические заболевания навсегда!
  • Это раз.
  • Без приема антибиотиков!
  • Это два.
  • За неделю!
  • Это три.

Эффективное средство существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендует венеролог Сергей Бубновский!

Список используемой литературы
1. Русский медицинский журнал - http://www.rmj.ru/;
2. Журнал «Консилиум Медикум» - http://con-med.ru/;
3. Журнал «Лечащий врач» - http://www.lvrach.ru/;
4. Справочник лекарственных препаратов Видаль - http://www.vidal.ru/;
5. Журнал «Вестник дерматологии и венерологии» - http://www.vestnikdv.ru/;
6. Научно-практический журнал «Урология» - http://www.urologyjournal.ru/ru/;
7. Журнал «Европейская урология» - http://uroweb.ru/european-urology;
8. Научно-практический журнал «Клиническая нефрология» - http://www.nephrologyjournal.ru/ru/;
9. Научно-практический журнал «Гинекология и акушерство» - http://www.aig-journal.ru/ru/.

Рейтинг
  1. 5
  2. 4
  3. 3
  4. 2
  5. 1

  • Галина

    Можно ли начинать лечение во время беременности? Какие последствия будут до рождения ребеночка?? Врач говорит, что нужно лечиться, пропивать весь курс лекарств и уколов и по другому никак(

    • admin

      Здравствуйте, Галина!
      Лечить цитомегаловирус необходимо. Даже во время беременности. Так как существует большой риск для Вашего ребенка. Доверьтесь в этом лечащему врачу, и он назначит курс необходимых препаратов и снизит риск для Вашего чада до минимума. Но главное своевременно начать терапию.

  • Леся

    Если обнаружат цитомегаловирус у беременной в первом триместре, то является ли это показанием к прерыванию беременности?

    • admin

      Здравствуйте, читатель!
      Цитомегаловирус крайне опасен для беременной женщины. Своевременной обнаружение его в организме женщины - первый шаг к излечению и уменьшению тератогенных эффектов на плод. Что является к прерыванию беременности, а что нет – решает лишь Ваш лечащий врач. Консультация с ним поможет Вам понять, какому риску подвергает вирус Вас и Вашего ребенка.